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Biomeccanica normale e patologica nel complesso della spalla

In una spalla normale si evidenzia come l’attività del sovraspinoso possa essere analizzata con la scomposizione vettoriale della forza muscolare: la forza E di trazione dei muscoli si divide in una componente di rotazione Er e in una longitudinale Et; mentre la componente Er è una forza di abduzione, quella Et stabilizza la testa omerale nella cavità glenoidea, abbassandola. Il suo valore è determinato dall’angolo alfa (α); Et aumenta con α e diventa massimo se α uguale a 90°, valore che si raggiunge fra i 60° e i 90° di abduzione del braccio.

L’attività del deltoide può essere analizzata se si scompone la forza vettoriale del deltoide in una componente rotatoria Dr e in una componente longitudinale Dt.

La forza Dt si scompone ulteriormente a livello del centro di rotazione della testa omerale , in una forza Ri decentrante, che aumenta progressivamente dopo i 90° di abduzione. Tale forza Ri è necessaria per l’elevazione dei muscoli della cuffia, i cui risultati sono le forze di abbassamento. Senza la forza Ri del deltoide, i muscoli della cuffia non avrebbero l’effetto di comprimere la testa nel margine inferiore della glena e pertanto di bloccare il movimento per l’aumento dell’inerzia meccanica del sistema. D’altra parte l’azione abduttoria del deltoide aumenta progressivamente l’angolo α del sovraspinoso e pertanto aumenta anche la forza Ser che abbassa e centra la testa raggiungendo il suo massimo a circa 90° di abduzione omerale.

Per questa ragione il sovraspinoso svolge un’azione fondamentale nel mantenere abbassata e centrata la testa nella glenoide, evitando la sua risalita con relativo conflitto acromiale. L’abduzione si realizza in modo armonico senza contrasti , solo se la coppia deltoide-sovraspinoso agisce consensualmente; il deltoide assicurando la rotazione della testa, mentre il sovraspinoso ne assicura il centramento con abbassamento, per scorrimento della testa nella glena.

La coesistenza di questi due fattori nel movimento di abduzione spiega l’esistenza per la scapolo-omerale di due centri di rotazione calcolati da Fisher; se il sovraspinoso con il deltoide assicura il centraggio della testa nella glenoide su un piano verticale, i muscoli rotatori e in particolare il sottospinoso e il sottoscapolare, assicurano il centraggio della testa in un piano orizzontale. Il sottospinoso realizza una rotazione esterna associata ad una retroposizione della testa.

Questa sua azione è controllata dai rotatori interni in particolare dal grande rotondo , che forma con il sottospinoso una forza retropulsiva. Infatti, mentre la componente intrarotatoria del grande rotondo è controbilanciata da quella extrarotatoria del sottospinoso, la componente retropulsiva dei due mm si somma divenendo un meccanismo di centraggio con retrocessione della testa omerale nei movimenti di abduzione e rotazione esterna. In quest’ultima il sottoscapolare non svolge un’azione specifica: non deve limitare l’azione retropulsiva del sottospinoso e del gran rotondo.

Tuttavia contribuisce alla stabilità articolare, inizialmente lasciandosi man mano che entra in gioco l’azione dei rotatori esterni e in seguito, alla fine del movimento per azione delle fibre in massima distensione.

Questa azione di stabilità anteriore del sottoscapolare è coadiuvata dai legamenti gleno-omerali; queste strutture costituiscono la cintura funzionale anteriore. Nell’intrarotazione la testa omerale sotto l’azione dei muscoli addetti, in particolare il sottoscapolare, avanza spostando il centro di rotazione in avanti. Questo movimento di traslazione è assistito da un progressivo e controllato rilasciamento dei rotatori esterni, che pur consentendo lo spostamento della testa in avanti, impediscono che l’azione dei rotatori interni determini una sublussazione anteriore. I muscoli della cuffia svolgono pertanto un importante ruolo nella controllo della stabilità gleno-omerale:

  1. In un piano trasversale (antero-posteriore) la stabilità è controllata dall’azione coordinata dei mm intra- ed extra- rotatori, che spostano indietro il centro di rotazione quando l’arto è in extrarotazione e in avanzi quando l’arto è in intrarotazione.
  2. In un piano verticale (supero-inferiore) la stabilità è controllata dal sovraspinoso che , con la sua inserzione in vicinanza dell’asse omerale, svolge un’azione di perno, mantenendo centrata la testa e impedendo a questa di entrare in conflitto con l’acromion durante l’elevazione del braccio, realizzata questa dal deltoide.

Il sovraspinoso svolge bene questa sua azione solo se i muscoli intra- ed extra- rotatori mantengono i rapporti testa-glena in una spazio articolare centrale, consentendo alla testa la possibilità di avanzare nell’abduzione con rotazione interna e di retrocedere nell’adduzione con rotazione esterna.

La conservazione di un ampio movimento di rotazione gleno-omerale rappresenta la condizione indispensabile per la corretta meccanica articolare.

Una riduzione delle possibilità articolari, per alterazioni delle componenti scheletriche o per una turba di sinergismo muscolare fra rotatori interni ed esterni, modifica il centraggio ottimale della testa, divenendo la ragione fisiopatologia per l’Impingement.

Una riduzione della capacità dell’omero di extraruotare limita la retrocessione della testa, ma anche la disarmonia dei mm sinergici deltoide-sovraspinoso limita l’abbassamento della testa; ciò determina uno spostamento del centro di rotazione in alto e in avanti nell’elevazione del braccio, che è causa di contrasto del trachite con la volta acromio-coracoidea, in particolare con il legamento acromio-coracoideo e con la parte più anteriore dell’acromion. Ci si meraviglia spesso che una spalla con rottura massiva del sovraspinoso abbia un R.O.M. normale; Bunkhart però ha dimostrato come ciò possa avvenire, basandosi sulla cosiddetta “teoria del ponte”, nella quale evidenzia la zona posta in alto all’inserzione dei tendini dei mm rotatori come una struttura anatomica tipo “cavo” paragonabile ad un ponte di sospensione che assorbe gli stress.

Dal suo studio effettuato su spalle congelate di cadaveri , emerge che i pazienti con un intatto sistema cavo ed un’ampia forza della coppia sul piano frontale e trasversale, possono mantenere una spalla biomeccanicamente intatta ma anatomicamente lesionata massivamente a livello della cuffia. Questo concetto convalida il fatto che si rivela importante più che lo spessore della lesione, la localizzazione di questa sulla funzione della spalla, quindi rotture che comprendono il cavo, sono più significative di quelle al contrario localizzate a livello della zona “crescente”.

Sino a che le strutture anteriori e posteriori riescono a comprimere la testa omerale contro la glenoide, durante il movimento di elevazione, il deltoide è in grado di agire secondo uno schema cinematica normalizzato, anche se non normale.

Ps. Questo articolo è tratto dalla mia tesi di laurea “ Lesioni tendinee del sopraspinoso:

efficacia del metodo Grimaldi rispetto alle metodiche tradizionali”.

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